Réservation Saison 2021

1 Curiste

Nom*

Prénom*

Préciser si vous souhaitez une plannification avec un(des) autre(s)curiste(s):
Nom/Prénom:

En cure et/ou covoiturage avec :
Date entrée en cure :
Date de la cure 1er choix:

Date de la cure 2eme choix:

2 Horaire des soins

Vous pouvez débuter votre cure du lundi au samedi à la condition d'avoir effectuée la visite médicale auprès du médecin thermal et être en possession de vos volets de prise en charge.

Tranche horaire pour débuter vos soins

Entre 8h00 et 9h15Entre 9h15 et 10h30Entre 10h30 et 11h30Entre 11h30 et 12h30

* sous réserve de disponibilité

3 Renseignements Administratif

Adresse*

Code Postal*

Ville*

N° Sécurité Sociale*

Date de naissance *

Profession du curiste :

N° de téléphone fixe et/ou portable*

Votre adresse email :

Avez-vous un compte Facebook ? OuiNon

Avez-vous déjà effectué une cure à Rennes les Bains ? OuiNon

4 Prise en charge de votre cure

Êtes-vous pris en charge par un régime obligatoire ? OuiNon
Si oui, lequel ?
Nom de votre mutuelle :
Bénéficiaire de la CMU (fournir attestation à jour obligatoire) : OuiNon

5 Option Soin

Forfait soins rallongés 5mn de plus Aérobain et Boue : 40€ Oui

6 Médecin Prescripteur de la cure

Nom/Prénom du médecin prescripteur de la cure :
Adresse :
Téléphone :

Il faudra prendre rendez-vous avec le médecin thermal de la cure au 04 68 69 87 88 avant de commencer votre cure.

7 Comment avez-vous connu Rennes Les Bains?

Ancien CuristeMédecinParrainageRelation/AmisMagazineSite InternetSalon
Autre :

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